关于大连城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇有关问题的政策解读

为贯彻落实《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）和《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保〔2022〕17号）要求，进一步完善城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊保障制度，市医疗保障局制定居民医保门诊统筹待遇有关问题的通知，现解读如下。

一、背景情况

(相关资料图)

我市于2019年整合原城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗两项制度，于2020年1月1日正式实施城乡居民医疗保险制度，实现了“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”六统一。

受筹资水平低的限制，居民医保主要保障参保人住院医疗费用，统筹基金对门诊医疗费用的保障标准不高。具体为普通门诊待遇：统筹基金对参保人发生的普通门诊医疗费用，季度起付标准为30元；季度统筹支付限额，未成年人和大学生为100元，成年人为50元；支付比例为50%。门诊规定病种待遇：将21种（其中I类病种9种、II类病种12种）规定病种纳入门诊保障，实施病种保障。

今年，国家、省先后印发文件，要求完善城乡居民医保门诊统筹待遇。为此，我市居民医保门诊统筹待遇与职工医保门诊共济保障机制同步健全完善，统一实施费用保障为主，病种保障为辅模式。

二、主要内容

（一）普通门诊统筹待遇标准

相比改革前，参保人员门诊报销水平显著提升，具体待遇标准按照分级诊疗的有关要求确定，从制度设计上鼓励参保人员常见病、多发病、慢性病到基层医疗机构就诊，具体为:

一是起付标准实行年度累计，医疗机构级别越低，起付标准越低。特殊三级（包括大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院，下同）、其他三级、二级和一级医院（社区卫生服务中心、卫生院等按规定不评定级别的医疗机构按照一级医院标准执行，下同）的居民医保统筹基金的年度累计起付标准分别为1000元、700元、300元和150元；

二是支付比例分级确定，医疗机构级别越低，支付比例越高。三级（包括特殊三级和其他三级）、二级和一级医院的支付比例分别为50%、55%和60%；

三是对特殊疾病给予政策倾斜，传染病和精神疾病专科医院不区分级别，执行一致的报销待遇：年度累计起付标准为150元，支付比例为60%；

四是鼓励参保人员与家庭医生签约，参保人员与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包，并在签约基层医疗机构就诊的，支付比例提高5个百分点；

六是参保人员发生的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金年度支付限额为500元。

（二）门诊慢特病待遇标准

未列入门诊慢特病病种范围的原门诊规定病种、门诊定点供药、门诊手术、急诊抢救离院待遇归并入普通门诊统筹待遇，统一实行费用保障。其中，已通过认定享受原门诊规定Ⅰ类病种（精神分裂症除外）、慢性心力衰竭病种待遇的参保人享受病种过渡待遇：普通门诊统筹年度支付限额提高至2000元。针对门诊医疗费用较高的透析、器官移植抗排异治疗、血友病等现阶段通过普通门诊统筹待遇尚不能覆盖的病种，将继续通过门诊慢特病政策予以保障。居民医保高血压糖尿病门诊用药保障待遇继续实施。具体待遇标准详见文件“门诊慢特病”的相关规定。

（三）其他事项规定

对新旧待遇的归并过渡、异地就医、执行时间等其他问题进行了明确。

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